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お肌のお悩みについて
◎ 肌トラブルの内容：該当するもの全てをチェックして下さい。
ニキビ ニキビ跡 敏感肌 赤ら顔 かゆみ
乾燥肌 脂性肌 肌あれ しみ くすみ くま
◎ 期間について：
◎ にきび解消のため通われたもの全てにチェックしてください。
皮膚科
美容皮膚科
エステサロン
◎ ご経験の治療方法、商品使用全てにチェックをしてください。
ケミカルピーリング
レーザー治療
フォトフェイシャル
その他各種光線治療
ピーリング石鹸
ニキビ用化粧品
◎ お薬の使用について当てはまる項目を全てチェックしてください。
現在服用中
現在塗布している
過去服用していた
過去塗布していた
体質・肌質について
◎ 以下に当てはまる項目があればチェックをしてください。
まぶたのかさつき、かゆみ、はれの経験
花粉症がある
幼児期から皮膚がかゆくなることがある
幼児期から湿疹ができやすい
目が充血しやすい
よくくしゃみをする
ご家族にリュウマチの持病がある
ご家族に喘息の持病がある
ひじの内側やひざの裏側に湿疹ができやすい
手に湿疹がよくできる
よく鼻風邪を引く
季節によって皮膚がかゆくなる
季節によって湿疹ができやすい
おでき、又は皮膚や傷の化膿をおこしやすい
日光や冷たい風にあたるとジンマシンが出ることがある
アトピー性皮膚炎にかかったことがある
蕁麻疹（じんましん）にかかったことがある
気管支喘息（きかんしぜんそく）にかかったことがある
質問・トラブル内容
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