カウンセリング

まずはカウンセリングフォームから、お肌のお悩みを詳しくお知らせください。肌トラブルの原因や、頑張っても長期化して解決しない場合の理由など、お知らせいたします。

    お名前 (必須）：

    メールアドレス (必須）：

    (※)セールス、営業メールなどの活動は行っておりません。カウンセリング返信のみの利用になります。

    性別：男性女性その他

    ご年齢：

    ご職業：

    お住いの都道府県：

    このHPにはどちらからおいでいただきましたか？

    これまでの経緯


    【よくある例】「中学でニキビが出はじめ、20歳を過ぎてフェイスラインで悪化。治っては出来てをくりかえしニキビ跡も残ります。皮膚科の治療、エステ、ビタミンAの化粧品でも良くならず、外出も厳しいです。ニキビのことを考えずに過ごせるようになりたいです。」
    （きっかけや経緯、現在の状況などをお知らせください。）


    この↑ボタンから現在の画像をお送りいただけると、より詳細なカウンセリングが可能です。

    肌トラブルについて

    お肌の状態をチェック（複数可）

    ニキビニキビ跡赤ら顔乾燥肌荒れ敏感肌しみくすみくま皮脂過剰毛穴の黒ずみ毛穴の開き

    お悩みの期間

    これまでの取り組み

    ※通われたもの全てにチェック

    皮膚科美容皮膚科婦人科エステサロン

    ※ご経験の治療方法、商品使用全てにチェック

    ケミカルピーリングレーザー治療フォトフェイシャルその他光線治療ピーリング石鹸ニキビ用化粧品

    ※お薬の使用について当てはまる項目を全てチェック

    現在服用中過去服用していた現在塗布中過去塗布していた

    体質・肌質について

    体質傾向：該当するもの全てチェックして下さい。

    まぶたのかさつき,かゆみ,はれの経験
    花粉症がある
    幼児期から皮膚がかゆくなる
    幼児期から湿疹ができやすい
    目が充血しやすい
    よくくしゃみをする
    ご家族にリュウマチの持病がある
    ご家族に喘息の持病がある
    ひじ,ひざの裏側に湿疹が出やすい
    手に湿疹がよくできる
    よく鼻風邪を引く
    季節によって皮膚がかゆくなる
    季節によって湿疹ができやすい
    おでき、傷の化膿をおこしやすい
    日光,冷風でジンマシンの経験がある
    アトピー性皮膚炎の経験がある
    ジンマシンにかかったことがある
    気管支喘息にかかったことがある

    ※２～３日経っても返信がない場合はこちらからお問い合わせください。

    ▲